國家醫保局精準查處多起異常數據典型案例

人民網北京9月29日電 （記者喬業瓊）據國家醫保局官網消息，大數據時代，任何違法違規行為都難逃“數據慧眼”。依托全國統一的醫保信息平臺，國家醫保局精準查處多起異常數據典型案例，做到發現一起、查處一起、整改一起，醫保數據對監管的賦能作用持續凸顯。

神秘未知醫生大量開藥

常規藥品數據監測發現，某名醫生開具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍。異常數據引起醫保部門關注，迅速組織監管力量對相應醫院醫保結算數據作重點篩查，發現較多疑點數據，醫保基金飛檢組隨即入駐。

檢查發現，煙酰胺開方量異常由“數據質量塌方”造成。該院上傳的部分住院費用數據，開單醫生處未填寫真實醫生姓名，而是在數據處理中被填充為“未知”。數據上傳國家醫保信息平臺后，該院多位“未知”醫生匯總的煙酰胺開方量觸發異常報警，暴露定點醫療機構數據填報不規范和數據校驗機制缺失的疊加問題。

飛檢組堅持實事求是，向被檢醫院及當地醫保部門反饋數據問題并要求整改，未作處罰。對檢查發現的其他違法違規使用醫保基金問題，依法依規作出處理。

高齡老人開展輔助生殖

日常數據監測發現，某醫院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫院則為86歲老人開展“試管內受精”。發現問題后，醫保部門當天派出人員現場核實。

核實發現，73歲老人本為開展“無痛胃腸鏡”，但醫生在填寫診斷時僅輸入“無痛”二字，在下拉選項中誤選“無痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內受精”相同，醫生在填寫診斷時僅輸入首字母，又未仔細查看下拉選項，導致錯誤發生。

檢查人員現場指出問題，要求定點醫療機構完善數據校驗機制，助力醫務人員準確填寫診療信息，向醫保部門上傳準確數據，避免浪費監管資源。

批量開方暴露問題線索

醫保基金監管數據分析發現，某醫生存在一分鐘內為不同病人開具多份司美格魯肽處方情況。醫保基金飛檢組按線索進駐檢查，精準查處涉嫌偽造病歷等違法違規行為。

檢查發現，某醫藥代表收斂數十人社保卡，使用這些參保人身份到醫院就診，該醫生明知其冒名就醫，仍長期配合為其開具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診復診處方。醫藥代表隨后前往某定點零售藥店集中刷卡，使用門診統籌基金購買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進一步調取部分參保人歷史就診記錄，發現部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。

醫院對照檢查發現問題開展全面自查，對該醫生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個人績效等措施。涉嫌違法問題已移交相關部門進一步查處。

男病女治觸發邏輯矛盾

醫保基金監管數據分析發現，某醫院百余名男性患者出現宮腔鏡使用費項目結算記錄，觸發性別與診療項目邏輯矛盾預警。醫保基金飛檢組按線索進駐檢查。

經現場核驗醫院信息系統和費用清單，問題出在編碼對應錯誤上：醫院在錄入“輸尿管鏡”服務項目時，本應正確匹配國家與本地項目代碼，生成地方醫療服務項目代碼，并上傳醫保中心用于結算。但實際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導致地方代碼關聯錯誤，在醫保系統中錯誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說明的是，患者實際接受的是輸尿管鏡治療，相關收費也符合標準，但由于代碼對應錯誤，在數據層面出現了明顯矛盾。

醫保基金飛檢組核查確認醫保基金未受損失，要求醫院立即整改技術問題。當地醫保部門針對定點醫療機構信息化建設組織相關培訓，在全市范圍內開展自查自糾，進一步推動精準貫標。

筑牢數據質量防線

上述案例揭示出，部分定點醫藥機構在日常管理最基礎也最關鍵的環節——數據質量管理上仍存在短板。數據質量稍有偏差，就會自動觸發醫保警訊，引發醫保現場飛檢，最終導致醫保監管和醫藥機構管理成本的雙重浪費。

定點醫藥機構作為數據質量的第一責任人，要強化數據上傳前的嚴格審核、日常動態校核，發現問題要及時處理，將風險消除在源頭。各級醫保部門需發揮技術優勢，完善智能監控與交叉校驗機制，構建問題發現、提醒、處理的閉環管理體系。定點醫藥機構、醫保部門應緊密協作，分別把好“入口關”“監測關”，共同守護群眾“看病錢”“救命錢”。